潰瘍性大腸炎
潰瘍性大腸炎とは
大腸の粘膜に炎症が起こり、びらんや潰瘍などを生じる炎症性腸疾患(Inflammatory Bowel Disease: IBD)と呼ばれる疾患の一つです。炎症性腸疾患には他にクローン病という病気があります。
病気が起こる場所は大腸に限られており、通常は直腸から口側に(大腸は直腸、S状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸、盲腸の順に小腸と繋がっています)連続性に広がっていくことが特徴です。
厚生労働省によって難病(特定疾患)に指定されており、認定された患者様には「医療受給者証」が交付されています。交付件数は年々増加し続けており、毎年10000-15000人 ずつ増加しています。
また男女による発症の差はなく、発症年齢は20-30歳代に多く認めますが高齢発症の報告もあります。その他癌を併発した場合などを除いて、生存率は潰瘍性大腸炎に罹患していない患者様と比較して変わりないと報告されています。
なお現時点では完治する治療法はなく、規則正しい生活習慣と薬物療法などにより寛解(発症後に一旦症状が治まった状態)維持を行うことが治療目標となります。
潰瘍性大腸炎の原因は
現時点では、潰瘍性大腸炎の原因は完全には解明されていません。ただし遺伝的要因、食事や化学物質などの環境因子、腸内細菌、免疫異常などの要因が重なり合って発症すると考えられています。
潰瘍性大腸炎の症状
腹痛の他、ゼリー状の粘液便、下痢を認めますが、粘液量が 増加し血液が混じったり(粘血便)、血便が生じることもあります。
症状が更に悪化すると、1日10回以上の血便や発熱、体重減少などをきたすこともあります。その他貧血や倦怠感、肛門の痛みなどの症状や合併症を生じる場合もあります。
潰瘍性大腸炎の合併症
合併症には、腸管に生じる「腸管合併症」と腸管以外に生じる「腸管外合併症」があります。
腸管合併症には出血、狭窄、中毒性巨大結腸症、癌など
腸管外合併症には虹彩炎、結膜炎、口内炎、原発性硬化性胆管炎、胆石、膵炎、腎炎、関節炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症など
潰瘍性大腸炎の分類
症状の程度や炎症の範囲などによって、いくつかに分類されます。
・病期による分類
活動期とは症状があり、大腸の粘膜にびらんや潰瘍を認める状態です。
寛解期とは症状が消失し、内視鏡的にもびらんや潰瘍が消失して、血管透見像が出現した状態です。
主に、病変の範囲や重症度分類を用いて治療方針を検討します。
・病変の範囲による分類
・重症度による分類
潰瘍性大腸炎の治療
【薬物治療】
- 5-ASA製剤-メサラジン製剤5-ASA(5-アミノサリチル酸) は1940年代から用いられており、炎症性腸疾患(IBD)治療薬の中で最も歴史の古い薬剤です。活性酸素の除去作用やロイコトリエンの産生を抑制することで、炎症を抑制する作用を有しています。投与方法は経口・注腸・坐剤と様々であり、軽症〜中等症の潰瘍性大腸炎では50-80%の症例で本剤のみで寛解導入が可 能であり、IBD治療のキードラッグと言われています。①ペンタサ 時間依存型と呼ばれ、小腸で徐々に吸収されます。クローン病にも適応があります。
②アサコール pH依存型(pHの低い胃では溶解されません)の被膜でコーティング された錠剤で、回腸末端から大腸にわたって徐々に溶解し大腸に到達してから5-ASAが放出されます。③リアルダ メサラジンの含まれる量が最も多く、1日1回の投与が可能な薬です。 - 副腎皮質ステロイドロイコトリエンやプロスタグランジンの産生を抑制することで炎症を抑制する作用を有しています。即効性があり、5-ASA製剤でコントロールできない中等症〜重症の寛解導入に使用されます。ただし寛解維持効果はなく、漫然と投与しないことが原則でステロイド依存例(減量に伴い症状が増悪する)、ステロイド抵抗例 (1週間投与しても改善がない)場合には他の治療法を検討します。
- 免疫調節薬イムランという商品名(一般名をアザチオプリンと言います)の薬です。潰瘍性大腸炎で生じている過剰な免疫反応を調節する効果があり、ステロイドの減量や中止を行うために、中等症または重症の寛解維持目的で使用されます。有用性は高いですが、効果の発現はゆっくりであり副作用に注意が必要とされています。
- 免疫抑制剤プログラフという商品名(一般名をタクロリムスと言います)の薬です。ステロイドで効果が得られない中等症または重症の寛解維持目的で使用される飲み薬です。カルシニューリンという免疫に関わるT細胞の活動の制御に重要な酵素を阻害し、T細胞を増殖する因子であるインターロイキン(IL-2)を産生する遺伝子の転写を抑制することで免疫抑制効果を発揮します。
- 生物学的製剤①抗TNF-α抗体製剤潰瘍性大腸炎で生じている過剰な免疫反応を調節します。ステロイドの減量や中止を行うために、中等症または重症の寛解維持目的で使用されます。有用性は高いですが、薬剤によっては効果発現はゆっくりで副作用に注意が必要です。1)レミケード(一般名 インフリキシマブ)世界初の抗TNF-α抗体製剤で点滴薬です。マウス蛋白を含むキメラ型の抗体であり、アレルギー反応や長期使用での効果減弱が生じやすいことが知られています。2)ヒュミラ(一般名 アダリムマブ)完全ヒト型の抗体で自己での皮下注射が可能です。3)シンポニー(一般名 ゴリムマブ)完全ヒト型の抗体で皮下注射を行います。＊医師が妥当と判断すれば自己注射可能です。②抗IL12/23抗体製剤ステラーラという商品名(一般名をウステキヌマブと言います)の薬です。潰瘍性大腸炎で生じている過剰な免疫反応を引き起こすサイトカインであるIL(インターロイキン)12とIL23の作用を阻害します。既存治療で効果不十分な中等症または重症の寛解導入と寛解維持に用いられます。寛解導入のみ点滴投与で、維持療法では皮下注射を行います。③抗α4インテグリン抗体製剤1)エンタイビオという商品名(一般名をベドリズマブと言います)の薬です。潰瘍性大腸炎の炎症の要因となるTリンパ球の表面に生じ、Tリンパ球の大腸の組織への移動に関与しているα4β7インテグリンの作用を阻害します。既存治療で効果不十分な中等症または重症の寛解導入と寛解維持に用いらます。抗TNF-α抗体製剤やJAK阻害剤と異なり、腸管への選択性が高い(＝副作用が少ない)ことが特徴です。2)カログラという商品名(一般名をカロテグラストメチルと言います)の薬です。エンタイビオが阻害するα4β7インテグリンだけでなく、α4β1インテグリンにも作用します。経口投与可能な抗α4インテグリン抗体製剤です。症状の激しくないステロイド依存例や5-ASA不耐例がターゲットとなります。ただし進行性多巣性白質脳症のリスクがあり、投与期間は6ヶ月以内で維持療法には使用できません。④ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害剤JAKは炎症性サイトカインによる刺激が細胞内に伝達される際に関与する酵素で、JAK阻害剤はこの作用を阻害することで効果を発揮します。既存治療で効果不十分な中等症または重症の寛解導入と寛解維持に用いられます。経口薬であることが最大の特徴です。
【血球成分除去療法】
潰瘍性大腸炎の患者様の大腸の粘膜では血球成分の一つである白血球が過剰に活性化し、炎症の増悪や持続に関与しています。血球成分除去療法(cytapheresis:CAP)は血液中から白血球と共に血小板を除去するLCAPと単球、顆粒球を選択的に除去するGCAPに分類されます。
治療時間は約60分で、10回もしくは11回施行出来ます。副作用が少なく、高齢の患者様にも使用できます。ただし効果はゆっくりであり、効果の発現まで時間を要することがありますので一般的に他の治療法と併用します。
【手術療法】
絶対的手術適応(救命のために手術が必要な状態)
- 大腸穿孔、大量出血、中毒性巨大結腸症
- 重症型、劇症型で内科治療が無効な例
- 大腸がんおよびhigh grade dysplasia
相対的手術適応(患者さんの生活の質を向上を目的とした手術が必要な状態)
- 内科的治療に抵抗する壊疽性膿皮症などの腸管外合併症
- 小児の成⻑障害
- 狭窄や瘻孔などの大腸の合併症
【食事療法】
寛解期(症状が落ち着いている時期)には、暴飲暴食を避ければ、食事制限は特に必要ありません。
活動期には、高エネルギー食(白米、うどん、お粥など)や鶏肉、大豆食品、卵、白身の魚などのタンパク質などが良いと考えられています。
なお乳製品や菓子類などの高脂肪食は下痢を起こしやすく、出来るだけ避けた方がよいです。
当院ではクリニックには珍しく、管理栄養士が常勤として勤務しており、「栄養相談」という形で食事療法のアドバイスを行うことが可能です。予約制ではありますが、1回30分程度で行うことが出来ますので診察の待ち時間などを利用することが出来ますので、医師やスタッフにお気軽にご相談下さい。
潰瘍性大腸炎関連癌とは
潰瘍性大腸炎の10年以上の長期経過例では、大腸癌の発生を認めることが少なくなく、定期的な内視鏡検査が必要です。
特に以下の患者様は注意が必要となります。
- 若年発症(40-50歳)：罹患期間が長い
- 病変範囲の広さ：全大腸炎型＞左側大腸炎型＞直腸炎型
- 大腸癌の家族歴
- 原発性硬化性胆管炎の合併
もちろん上記の方だけでなく、潰瘍性大腸炎の患者様は定期的な下部消化管内視鏡検査が必要となりますので最近検査を受けていない方などいらっしゃいましたら一度ご相談ください。
また通常腸炎は数日〜1週間でおさまることが多いですが、1ヶ月近く下痢が続くや便に血が混じるなどあれば潰瘍性大腸炎の可能性もありますので、一度ご相談ください。